Marca da
Bollo da
€ 16,00

                                                                                         AL RESPONSABILE DEL SETTORE TECNICO
				COMUNE DI MONTECOPIOLO       
 				Piazza San Michele Arcangelo, 7
				47868 MONTECOPIOLO (RN)
								PEC  comune.montecopiolo@emarche.it
Prot. n. __________							
del ____________	
N. Domanda	 _________	N. Concessione _________					

OGGETTO : domanda occupazione temporanea di suolo pubblico.
Il sottoscritto_____________________________________ nato a ____________________________ il __________________
residente a _______________________ in Via ______________________________________________________ n. _______
C.F. _______________________________ Recapito telefonico ____________________ cell. _________________________
in QUALITA’ di
•	TITOLARE ditta individuale
•	COMMITTENTE della Ditta
•	LEGALE RAPPRESENTANTE
della ditta___________________________________________ con sede in ___________________________________
Via ___________________________________________ n _________P. IVA n-________________________________
•	AMM.TORE DEL COND. di Via _______________________________________ n ______ C.F. ___________________
•	PROPRIETARIO/AFFITTUARIO dell’immobile di Via ______________________________________________ n ______
•	ALTRO _________________________________________________________________________________________
CHIEDE la concessione di poter occupare il suolo pubblico con:

CANTIERE EDILE	IMPALCATURA	PIATTAFORMA AEREA			

per effettuare___________________________________________________________________________________________
in Via __________________________________________________________________________________ n ____________ 
1 - per totale mq _______ lunghezza _______ profondità ________ con __________________ in Via_____________________
dal ______________ al ________________ o per il giorno __________________________
dalle ore ________ alle ore ____________ e dalle ore __________ alle ore ________
2 - per totale mq _______ lunghezza _______ profondità ________ con __________________ in Via ____________________
dal ______________ al ________________ o per il giorno __________________________
dalle ore ________ alle ore ____________ e dalle ore __________ alle ore ________
3 - per totale mq _______ lunghezza _______ profondità ________ con __________________ in Via ____________________
dal ______________ al ________________ o per il giorno __________________________
dalle ore ________ alle ore ____________ e dalle ore __________ alle ore ________
□ Richiede l’emissione di ordinanza per la regolamentazione della circolazione stradale per ______________________
_____________________________________________________________________________________________________
□ Note _______________________________________________________________________________________________

□ Dichiara di rispettare i valori sanciti dalla Costituzione e di non professare o praticare comportamenti fascisti o razzisti e ogni      grave forma di discriminazione sociale di genere
□ Dichiara di essere in possesso del permesso di costruire n.___________ del ___________________
□ Dichiara di aver presentato comunicazione di edilizia libera   n.___________ del ___________________
□ Dichiara di aver presentato la S.C.I.A. n.___________ del _____________
□ Dichiara di aver presentato e/o di essere in possesso ______________________________________
□ Dichiara che per gli interventi edili richiesti non occorre titolo abilitativo.

Tecnico Comunale di riferimento S.C.I.A. – C.I.L.A. ______________________________________________________

Il sottoscritto si impegna a sottostare a tutti gli obblighi ed alle disposizioni contenute nel Regolamento comunale per l’applicazione del Canone Unico previsto dalla Legge 27 dicembre 2019, n.160; dichiara inoltre di voler ricevere tutte le comunicazioni attinenti alla presente istanza, ivi compreso l’avviso di liquidazione del canone, se dovuto, ai seguenti recapiti:
•	e-mail __________________________________________________________________________________
•	fax _____________________________________________________________________________________

Montecopiolo _______________						              Firma 
______________________

Informativa sulla privacy

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196 – e s.m.i. si informa che il trattamento dei dati personali forniti è finalizzato alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali connessi alla gestione dell’istanza ed avverrà anche con l’utilizzo di procedure informatiche.Il titolare dei dati è il Comune di Senigallia a cui il dichiarante può rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196 – e s.m.i.

Montecopiolo _______________						              Firma 
______________________
Si allega alla presente:
•	Fotocopia documento di identità
•	Disegno con l’ubicazione e le dimensioni dell’occupazione
•	N.2 marche da bollo da € 16,00
•	Altro __________________________________________

In base all’articolo 5 comma 1 del Regolamento Comunale per l’istituzione e la disciplina del canone patrimoniale di concessione, autorizzazione o esposizione pubblicitaria, l’’istanza per il rilascio della concessione deve essere inoltrata almeno 30 giorni prima dell’inizio dell’occupazione.

L’Ufficio ricevente, verificata la conformità della richiesta al Regolamento vigente, rilascerà la prescritta concessione temporanea entro 15 giorni dal ricevimento della documentazione completa di cui sopra previo pagamento del relativo CANONE UNICO. 

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
□	DOMANDA SOSPESA in data ...................... in quanto: 
□	mancante di .............................................................................................................................................……………..
□	altro ………………………………………..……………………………………………………………