Marca da
Bollo da
€ 16,00

AL RESPONSABILE DEL SETTORE TECNICO
				COMUNE DI MONTECOPIOLO       
 				Piazza San Michele Arcangelo, 7
				47868 MONTECOPIOLO (RN)

Prot. n. __________							 
del ____________	         
N. Domanda	_________	N. Autorizzazione      _________						 
N. Passo _________ 

OGGETTO : Richiesta autorizzazione passi carrabili.

Il sottoscritto__________________________________________ nato a ____________________________ il ____________
residente a ______________________________ in Via _______________________________________________ n. ______
C.F.______________________________________ Recapito telefonico _________________ cell. ______________________
e-mail__________________________________________________ P.e.c. ________________________________________
in QUALITA’ di
•	LEGALE RAPPRESENTANTE 
della ditta___________________________________________ con sede in ___________________________________
Via__________________________________________ n ________P. IVA ____________________________________
•	PROPRIETARIO dell’immobile di Via _______________________________________________ n _____ 
Censito al catasto: Foglio ______ Mappale/i _________ Subalterno/i ______________

CHIEDE

Ai sensi degli articoli 22,26 e 27 del D.Lgs 30 aprile 1992 n. 285 “Nuovo Codice della Strada” e dell’art. 46 del Regolamento di esecuzione e attuazione approvato con D.P.R. 16/12/92 n. 495 e s.m.i.

IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE PER:

□ Apertura di n° ______ nuovo/i passo/i carrabile/i di metri ________________
□ Apertura di n° ______ nuovo/i passo/i carrabile/i agricolo/i di metri________________
□ Regolarizzazione di n. _________ passo/i carrabile/i
□ Regolarizzazione di n. _________ passo/i carrabile/i preesistente all’ 01/01/1993
□ Apertura provvisoria passo carrabile uso cantiere dal ___________ al ______________
□ Modifica passo/i carrabile/i N. ________ e N. ________ già autorizzato con provvedimento n° ________ del ___________ 
per □ riduzione per mq _________ □ ampliamento per mq _________

A servizio dell’immobile/degli immobili sito/i in:
- Via __________________________________ n. _________
- Via __________________________________ n. _________

DICHIARA CHE

Trattasi di:
- Passo carrabile: □ con manufatto - □ a raso - □ a raso con richiesta cartello
- Passo carrabile: □ dentro il centro abitato - □ fuori dal centro abitato
- Passo carrabile su strada diversa da quella comunale: □ strada provinciale - □ strada statale

Prende atto:
- Che il passo carrabile non è assoggettato al pagamento del CANONE UNICO, come indicato dalla Delibera di Consiglio Comunale n.25 del 31/05/2022;
- Che il passo carrabile deve essere individuato con l’apposito segnale rilasciato dall’ente proprietario della strada.

Montecopiolo _______________							       Firma 

______________________

Informativa sulla privacy

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196 – e s.m.i. si informa che il trattamento dei dati personali forniti è finalizzato alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali connessi alla gestione dell’istanza ed avverrà anche con l’utilizzo di procedure informatiche.Il titolare dei dati è il Comune di Senigallia a cui il dichiarante può rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196 – e s.m.i.

Montecopiolo _______________							        Firma 

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Si allega alla presente:
•	Fotocopia documento di identità
•	Documentazione fotografica / planimetria
•	N.2 marche da bollo da € 16,00